Bolna kralješnica

Degenerativna bolest kralješnice, najčešći uzrok bolne kralješnice

• Oko 80% populacije ima barem jednom u životu period bolova u kralješnici
• Srećom najveći dio tegoba prolazi spontano
• Neoperacijskim se liječenjem može riješiti preko 90% slučajeva
• Najčešći razlog operacije je da degenerirani disk „istroši svoje ležište”, „iskoči iz ležišta” i komprimira i iritira živčani korijen

U slučaju neuspješnog neoperacijskog liječenja, primjenjuje se odstranjenje dijela diska (discectomija) koji pritišće živčani korijen.
USA – preko 20.000 discectomija godišnje zbog kompresije korijena

Dekompresijom odstranjujemo samo jednu od posljedica degenerativne bolesti kralješnice. Operacijom nismo zaustavili degenerativni proces. Bolni se degenerativni proces može dalje nastaviti.

Shema anatomije zdravog kralješka

1. Ligament (prednji i stražnji)
2. Jezgra diska koja je u početku želatinozna a vremenom degenerira i postaje kruta
3. Hrskavični prsten koji okružuje jezgru, dobro je inerviran i važan je uzrok boli
4. Otvor u kanalu kralješnice kroz koji prolazi živčani korijen

HERNIJA DISKA

Dislokacija i kompresija dislociranog diska na živčani korijen

Dijagnostika

Danas znamo da radiološka dijagnostika (CT, MR) nisu dovoljne za procjenu stanja.
Potrebna je minuciozna klinička dijagnostika te kombinacija radiološke i INTERVENTNE DIJAGNOSTIKE za postavljanje korektne indikacije za operaciju.

Nažalost, degenerativni proces često ne zahvaća samo jedan segment.

Prisutnost više bolnih segmenata komplicira i dijagnostiku i liječenje

KIRURŠKO LIJEČENJE

Dijagnostika i liječenje kompresije su jednostavni. Kompresiju se može lako dijagnosticirati MR-om, a mikrokirurškim se zahvatom kroz rez od 2 cm, može uspješno dekomprimirati živčani korijen. Vrijeme boravka u bolnici je cca 2 dana.

PROBLEMI NAKON STRAŽNJE MIKRODISCECTOMIJE

Dvije godine po operaciji ponovna bol u leđima i nozi je prisutna ponovno kod 5-36 % bolesnika.
Oko 30% bolesnika nije zadovoljno operacijom godinu dana po operaciji
     (Parker SL, Mendenhall SK, Godil SS, Sivasubramanian P, Cahill K, Ziewacz J, McGirt MJ (2015) Incidence of low back pain after lumbar discectomy for herniated disc and its effect on patientreported                   outcomes. Clin Orthop Relat Res 473(6):1988– 1999)

Takvo se stanje naziva „failed back syndrome”, te se nakon dijagnostičke obrade često primjenjuje reoperacija.

Operacijske su revizije uspješne u svega 35% slučajeva, a svaka ponovna operacija nudi sve manje šanse za uspjeh
       (Burton CV, Kirkaldy-Willis WH, Yong-Hing K, Heithoff KB (1981) Causes of failure of surgery on the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res 157:191–199)

Najveći i najteži socioekonomski problem zapravo nije problem kompresije živčanog korijena, već kronična križobolja zbog „istrošenosti” segmenta (zgloba) kralješnice.

UZROCI I GENERATORI BOLI NA ZGLOBU KRALJEŽNICE

Degenerativne promjene koje dovode do pojave bolova

1. Degeneracija i propadanje hrskavičnog prstena koji okružuje jezgru diska
2.  Probijanje prstena i pritisak na okolinu (živčani korijen)
3. Istrošenost hrskavice u fasetnom (stražnjem) zglobu kralješnice
4. Prijelom koštane pokrovne ploče trupa kralješka i utiskivanje diska u kost trupa kralješka
5. Suženje koštanog kanala kralješnice kroz koji prolaze živčani korijenovi

POLISEGMENTALNA BOLEST

Nažalost, na svakom segmentu kralješnice može biti prisutan bilo koji od 5 generatora, što multiplicira problem i bitno otežava dijagnostiku.

Gdje je izvor bolova ?

Prema tome točno određivanje mjesta uzroka bolova predstavlja veliko zanimanje i izazov u suvremenoj medicini.

PRIMJER:

Kod bolesnika je u dva navrata učinjena mikrodiscectomija. Usprkos toga ponovno recidiv hernijacije sa segmentalnim instabilitetom i kifotičnom deformacijom.

Učinjena je prednja dekompresija i fuzija

• Kompletno odstranjenje diska (vidljiva zaostala količina diska nakon dvije discectomije)
• Korekcija i stabilizacija deformacije putem prednje operacije koja nudi promptno opterećenje

FUZIJA U LIJEČENJU NEUSPJEŠNE DISCECTOMIJE

Godine 2001 je operacije fuzije (ukočenja) bolnog segmenta proglašena „zlatnim standardom” liječenja bolne križobolje.

Sl. – Operacijski rezovi po prednjoj ili stražnjoj stabilizaciji kralješnice

Prednje – stražnje operacije u jednoj anesteziji (kirurškom aktu) su „zlatni standard” za izrazitu nestabilnost.
U slučajevima manje izražene nestabilnosti dovoljan je samo prednji ili stražnji zahvat.

PROBLEMI FUZIJE

Fuzija nije u potpunosti riješila problem.  Pojavio se problem susjednog segmenta i problem loše indicirane fuzije.
– Radiološki preko  90%  uspješnih koštanih fuzija (koštano spajanje dva susjedna kralješka)
– Svega u 50%  zadovoljavajuće odstranjenje bolova 
(Lee CK, Langrana NA (2004) A review of spinal fusion for degenerative  disc disease: need for alternative treatment approach of disc arthroplasty? Spine J 4(6 Suppl):173–176)
– Statistike ukazuju da oko  58%  bolesnika operaciji pristupa sa nepotpunom odnosno nedovoljno točnom dijagnostikom.
         (Arts MP, Kols NI, Onderwater SM, Peul WC (2012) Clinical outcome of instrumented fusion for the treatment of failed back surgery syndrome: a case series of 100 patients. Acta Neurochir 154(7): 1213–1217)

PROBLEMI VREDNOVANJA FUZIJE

• Dijagnoza solidne koštane fuzije?
• Loš odabir vrste operacijskog postupka fuzije?
• Loše izvedena operacija?
• Problemi na susjednom nivou? (zbog preopterećenja susjednog mobilnog segmenta nakon 5 godina se u 30% slučajeva razvijaju identične degenerativne promjene)

Adjacent disc disease „ IT DOES EXIST!!”

FUZIJE – LOŠI DUGOROČNI REZULTATI

Nakon fuzije segmenta kralješnice, prosječno nakon cca 5-7 god u 30% slučajeva dolazi do sekundarnih degenerativnih promjena uz područje fuzije. Izraženi posklizi kralješaka iznad mjesta fuzije, nastali cca 5 godina nakon operacije.

Sedam godina nakon fuzije, problem na susjednom nivou.

PRIMJENA UMJETNOG DISKA

Jedan od koncepata suvremenog vratnog umjetnog diska

Zbog izvrsnih rezultata, vratni umjetni disk je postao sredstvo izbora u liječenju degenerativne bolesti vratne kralješnice.
(Hospitalizacija 1 dan, Imedijatna mogućnost opterećenja kralješnice)

ARTOPLASTIKA SLABINSKOG DISKA

Artroplastikom se postiže dekompresija, odstranjenje bolnog substrata, očuvanje gibljivost, „štednja” susjednih segmenata, a zglob se postavlja u položaj koji omogućava optimalnu statiku kralješnice.

Mikrokirurški transabdominalni pristup

PRIMJER

„POST DISCECTOMY SYNDROME” – nestabilnost nakon opetovane discectomije,
5 dana po operaciji

19 GOD. PO OPERACIJI
(vidljive opsežne degenerativne promjene u gornjoj slabinskoj kralješnici), ali je uredan nalaz neposredno iznad umjetnog diska. Nalaz upućuje da ugradnja mobilnog umjetnog diska štedi trošenje susjednih kralježnika.

Prednosti umjetnog diska

• Brza mobilizacija po operaciji (4 dana hospitalizacije)
• Sačuvana gibljivost operiranog segmenta
• Sačuvana gibljivost susjednih segmenata
• „Samopozicioniranje”. Disk se postavlja u položaj optimalan za balans kralješnice
• Nove konstrukcije u potpunosti imitiraju biomehaniku prirodnog diska
• Uspješan i kod vrhunskih sportaša

Negativne strane

Vrlo zahtjevan operacijski zahvat u blizini velikih krvnih žila
Zahtjevne eventualne revizije
Pojava „fasetnog sindroma”. Zbog degeneracije stražnjih „fasetnih zglobova” se kod starijih modela umjetnog diska javljala križobolja. (dodati sliku)
Nekad se rješavala fuzijom, pa je ugradnja diska proglašena „neuspjehom liječenja”. Danas se fasetni zglobovi liječe denervacijama (injekcijska metoda) pa fuzija nakon artroplastike nije indicirana.

DA LI JE UMJETNI DISK STOGA RJEŠENJE ZA SVE PROBLEME (PANACEA)?

• „A good TDR is far better than a good fusion”
• „But a poor TDR is far worse than a poor fusion”

        (Scott Blumenthal, Brussels 2022.)

ZAKLJUČAK

Ne postoji univerzalno sredstvo za dijagnostiku i liječenje kronične križobolje
Neophodan je individualni dijagnostički program za svakog pojedinca (CT i MR sami za sebe nisu dovoljni)
Na raspolaganju postoji čitav spektar operacijskih zahvata (lokalne blokade, denervacije i proširenja spinalnog kanala, niz fuzijskih metoda)
Ugradnja umjetnog diska kod bolne vratne kralješnice postaje sredstvo izbora
Lumbalni disk je indiciran kod mladih, fizički aktivnih bolesnika, sa dobrom kvalitetom kosti, te nakon minuciozne prethodne dijagnostike

LITERATURA: