KIRURGIJA KRALJEŠNICE JE..…????
Ortopedska ili neurokirurška subspecijalnost ?
Zasebna specijalizacija ?

Područje kralješnice je predmet interesa raznih medicinskih struka, kako u dijagnostičkom tako i u terapijskom smislu.
– NEUROLOGIJA
– RADIOLOGIJA
– ORTOPEDIJA
– NEUROKIRURGIJA
– FIZIKALNA MEDICINA

Problemi:
Kontroverzni rezultati u dijagnostici, principima i rezultatima liječenja
Sve skuplje, iako po rezultatima problematično liječenje

Registri:
Najbogatije europske zemlje (Švedska, Švicarska) prve uvode nacionalne registre, čijim se slijedom konačno osniva i Europski zajednički registar (Spine Tango). Time se omogućuje: planiranje broja operacija, kontrola kvalitete liječenja, kontrola cijene liječenja, procjena komparativne efikasnosti pojedinih metoda liječenja, procjena isplativosti investicija (oprema, implantati)

DEGENERATIVNA BOLEST KRALJEŠNICE (bolna kralješnica)

Shema anatomije zdravog kralješka

1.Ligament (prednji i stražnji)

2.Jezgra diska koja je u početku želatinozna a vremenom degenerira i postaje kruta

3.Hrskavični prsten koji okružuje jezgru, dobro je inerviran i važan je uzrok boli

4.Otvor u kanalu kralješnice kroz koji prolazi živčani korijen

Hernija diska

Dislokacija i kompresija dislociranog diska na živčani korijen

Dijagnostika i liječenje su jednostavni. Kompresiju se može lako dijagnosticirati MR-om, a mikrokirurškim se zahvatom kroz rez od 2 cm, može uspješno dekomprimirati živčani korijen. Vrijeme boravka u bolnici je cca 2 dana.

Ipak, europski registri ukazuju da otprilike 30% bolesnika nije zadovoljno rezultatima 1 god. po operaciji. Koji je razlog??

Mikrodiscectomija je zlatni standard. Incizija od 2 cm, kratka hospitalizacija, minimalne komplikacije.

Putevi najčešćeg utiskivanja degeneriranog diska kroz hrskavični prsten

---

Prikaz dvostruke perforacije prstena

Masivno istiskivanje velikog dijela diska sa opsežnom rupturom prstena

Ovakva masivna istiskivanja jezgre, sa velikom rupturom prstena, ima često za posljedicu nestabilnost i ubrzanu degeneraciju cijelog segmenta kralješnice. Stoga su često potrebni naknadni rekonstrukcijski zahvati.

Degenerativne promjene koje dovode do pojave bolova

1.Degeneracija i propadanje hrskavičnog prstena koji okružuje jezgru diska
2.Probijanje prstena i pritisak na okolinu (živčani korijen)
3.Istrošenost hrskavice u fasetnom (stražnjem) zglobu kralješnice
4.Prijelom koštane pokrovne ploče trupa kralješka i utiskivanje diska u kost trupa kralješka
5.Suženje koštanog kanala kralješnice kroz koji prolaze živčani korijenovi

LIJEČENJE KRONIČNE KRIŽOBOLJE

2001 „Volvo” godišnja nagrada fuzija “zlatni standard u liječenju križobolje”

Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A ( 2001) 2001 Volvo Award Winner in clinical studies: lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 26:2521-2532

Fuzija kralješaka

Rezutati nezavisnih studija

Radiologija
97% uspješnosti solidnih fuzija

Klinika
50% dobrih rezultata uklanjanja boli
38% zadovoljavajućih
12% pogoršanja

Nema korelacije između radiološki uspješne fuzije i kliničkog poboljšanja stanja

„Swedish spine registry”

Isti se klinički rezultati postižu bez obzira na vrstu operacijske metode

Iako vrhunska gimnastičarka

Poskliz kralješka u dječjoj dobi – definitivno „zlatni standard za fuziju”

Kod djevojčice se razvio drastičan poskliz kralješka sa jakim bolovima. Postoperacijska slika stražnjeg namještanja kralješka i fuzije učinjene kroz trbuh

Četiri dana po operacija, bolesnica otpuštena iz bolnice. I dalje se bavi sportom, ali dakako, ne više gimnastikom.

Prednje – stražnje operacije u jednoj anesteziji (kirurškom aktu) su „zlatni standard” za izrazitu nestabilnost. U slučajevima manje izražene nestabilnosti do,voljan je samo prednji ili stražnji zahvat.

LIJEČENJE KRONIČNE KRIŽOBOLJE

Obzirom da je fuzija kao način liječenja u određenoj mjeri kompromitirana, na važnosti su dobile alternativne metode: MIS (Minimally Invasive Surgery) i artroplastike zglobova kralješnice

MIS ???
Denervacije + nukleolize
Osnovni je princip liječenja da se unište živčani ogranci koji prenose bol sa „generatora boli”, odnosno da se rastopi jezgra diska koja poput krutog tijela iritira „generator boli”. Metoda je ipak prikladna samo za blaže oblike degeneracijskog procesa.

ARTROPLASTIKE DISKA – Zašto ??

FUZIJE – LOŠI DUGOROČNI REZULTATI

Nakon fuzije segmengta kralješnice, prosječno nakon cca 5-7 god u 30% slučajeva dolazi do sekundarnih degenerativnih promjena uz područje fuzije. Izraženi posklizi kralješaka iznad mjesta fuzije, nastali cca 5 godina nakon operacije.

Primjer problema u susjednom segmentu nakon uspješne fuzije. Radi se o izraženoj deformaciji kralješnice kod 14-godišnje djevojčice.

Vrlo dobra korekcija u frontalnoj ravnini. Sačuvana su i vrlo važna tri diska ispod fuzije. Nažalost u profilu vidljiv loš balans kralješnice koji će dugoročno praviti prrobleme. Fuzija do zdjelice je loše rješenje. Vjerojatno će u budućnosti biti potrebna ugradnja umjetnog diska. Ova komplikacija bi se izbjegla da je operacija bila učinjena na vrijeme.

Složene kalkulacije postaju potrebne da se kod planiranja fuzije izračuna optimalna statika kralješnice.

Artroplastika diska

Sedam godina nakon fuzije, artroplastikom se postiže dekompresija, odstranjenje bolnog substrata, očuvanja gibljivost „štedi” susjedne segmente, a zglob se postavlja u položaj koji omogućava optimalnu statiku kralješnice.

Osobno preferiram 5 cm dugi rez kojim se kroz trbušnu šupljinu ugrađuje disk.

---

Prikaz ugradnje

---

„POST DISCECTOMY SYNDROME” – nestabilnost nakon opetovane discectomije

5 dana po operaciji

Novije, sve savršenije koncepcije umjetnih diskova koje se pojavljuju na tržištu

Primjer. Nakon fuzije „kaveznim implantatom (cage) u drugoj ustanovi. Obzirom na dugotrajne bolove, pretpostavi se da su susjedni segmenti uz fuziju generator boli, obzirom da je fuzija radiološki izgledala solidno. Učinjena je stoga „hibridna” operacija, fuzija+umjetni disk

Nažalost, fuzija „kaveznim implantatom – „cage”, iako naoko uspješna bila je također generator boli. Ponovni je zahvat morao biti učinjen sa revizijom fuzije i fiksacijom pločicom. Nadalje je bolesnica bez tegoba.