Deformacija kralješnice

DEFORMACIJA KRALJEŠNICE

Najčešći upiti

Pitanje 1. Da li je moguće u potpunosti ispraviti deformaciju kralješnice?

Da, moguća je potpuna frontalna korekcija skolioze

Potpunom derotacijom se kompletno korigira i torzijski deformitet prsnog koša

Potpuna korekcija profila, udubljenih leđa (lordoze)

Istovemena korekcija skolioze i udubljenih leđa uz pomoć svega 5 vijaka

Korekcija kifoze (boravak u bolnici 7 dana)

ZAKLJUČAK

Stražnjim je pristupom moguća prosječna korekcija krivine od 65%, uz neznatnu korekciju rebrene grbe (derotacija). Također je kod stražnjeg pristupa problematična korekcija profila.
Pritisak na grebrenu grbu u smislu korekcije, istovremeno pojačava torakalnu lordozu što je izrazito nepoželjno.

Pitanje 2. Koja je dob optimalna za operaciju?

Idealna je dob početak puberteta (11 – 12 god) ali se skolioza može operirati u bilo kojoj dobi.

(Primjer dječaka operiranog u dobi od 8 godina. Klizeći vijci bez fuzije kralješaka omogućavaju daljnji rast kralješnice)

Prirođena skolioza dobi od 1 god. Zaustavljanje rasta na konveksitetu krivine

Prekobrojni kralješak. Onemogućava normalni balans trupa, inducira novu krivinu iznad anomalije. Operacija učinjena 1987 god., uspješno odstranjen klinasti kralješak i balansiran trup.

Pitanje 3: Koji su razlozi za operaciju u odrasloj dobi?

• Progresija skolioze u odrasloj dobi
• Bolovi u krivini usprkos neoperacijskom liječenju
• Progresivno oštećenje respiracije
• Kod prirođenih deformacija, pojava neurološkog oštećenja

Obzirom na korekcijske mogućnosti prednje instrumentacije, indicira se operacija skolioze i iz estetskih razloga.
Estetska operacija. Zbog rigidnosti rebara nije bila moguća potpuna korekcija prednjom instrumentacijom. Učinjena je stoga korekcijska operacija rebara.

Prikaz korekcijskog zahvata na rebrima

Pitanje 4 .Kakvi su rizici i komplikacije operacije? (Stražnja instrumentacija)

• Neurološki rizik
  – vijak tik uz leđnu moždinu
  – istezanje kralješnice
• Opći rizici
  – ozljeda unutarnjih organa
  – nesrastanje kralješaka (pseudartroza)
  – infekcije 3.9%
  – reinstrumentacije 4.9%
  – bolovi u predjelu implantata 30%
  – odstranjenje šipki zbog bolova 15%

Analiza rezultata (Finska) na 101 bolesniku, 2132 vijka

„Nepravilno postavljeni vijci” 13%,  2% ugrožava vitalne strukture, kod 25% bolesnika bar jedan „rizični” vijak.

Kakvi su rizici operacije? (prednja instrumentacija)

• Neurološki rizik – izuzetno nizak (vijak udaljen od leđne moždine) (korekcija skolioze se provodi derotacijom a ne istezanjem)
• Opći rizici – Infekcije 0,7% – Reinstrumentacija 0,6%

U cca 1:1000 slučajeva se više godina po operaciji može dogoditi pritisak vijka na bronh, sa posljedičnim dekubitusom i perforacijom. Potrebno je rano prepoznati simptome, odstraniti imlantate i zašiti otvor na bronhu.

Položaj vijaka kod prednjeg i stražnjeg pristupa

Skupa, sofisticirana oprema?

(značajno smanjuje rizike, ali usprkos tome postoji značajan neurološki rizik operacije)

KOMPJUTERSKA NAVIGACIJA POSTAVLJANJA VIJAKA

• standardni rtg oko 20% „misplaced screws”, (Shin 2012, Mason 2014)
• kompjuterska navigacija oko 5% (Shin 2012, Mason 2014)

NEUROMONITORING

• 67% pouzdanosti

        (Quraishi NA, Lewis SJ, Kelleher MO, Sarjeant R, Rampersaud YR, Fehlings MG. Intraoperative multimodality monitoring in adult spinal deformity: analysis of a prospective series of one hundred two                   cases with independent evaluation. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34 (14):1504-12.)

5. pitanje: Život nakon operacije deformacije?

• Kod prednjeg pristupa do koštanog spajanja kralješaka dolazi kroz 3 mj. Nakon toga dozvoljeno opterećenje kralješnice bez bitnijih ograničenja
• Koštano srastanje kod stražnjeg pristupa traje oko 1 god. Nakon toga jednaka mogućnost bavljenja sportom i ograničenja opterećenja.

Srebrna medalja 8 mj. po operaciji dvostruke krivine

Pitanje ožiljka: Postranično smješten ožijak se lako prekrije odjećom. Na dekoltiranoj haljni se ne vidi trag operacije.

Izuzetno je važno ostaviti čim veći broj gibljivih slabinskih kralješaka. Osim bolje pokretljivosti, broj pokretljivih kralješaka smanjuje rizik kasnih degenerativnih promjena zbog preopterećenja.
Crvena linija označava plan stražnje instrumentacije, žuta je plan prednje korekcije. Prednjom kirurgijom su sačuvana 3 segmenta kralješnice.

Gibljivost slabinske kralješnice je važna !!!

ZAKLJUČAK:  OPERACIJA PREDNJIM ILI STRAŽNJIM PRISTUPOM?

(Izbor se prepušta bolesniku)
Operacija prednjim pristupom je veća, složenija, sam zahvat dulje traje. Kao i kod umjetnog diska, operacija nije omiljena od strane liječnika

Prednosti prednjeg pristupa

• Bolja korekcija (stražnji 69%, prednji 85%), korekcija profila
• Manji neurološki rizik
• Nema ekspozicije rtg zračenju tijekom operacije
• Manje intraoperacijsko krvarenje (nije potreban nadomjestak krvi)
• Bolja postoperacijska pokretljivost Brža mogućnost opterećenja kralješnice