ROTACIJSKA DEFORMACIJA KRALJEŠNICE SA UDRUŽENOM TORZIJOM TRUPA

Psihološki aspekt

Trećini djevojaka sa neliječenom skoliozom potrebno je psihijatrijsko liječenje. Postoji povećani postotak samoubojstava, rastava brakova. Izračuni su pokazali da je skuplje liječenje „komorbiditeta” skolioze, od samog liječenja defomacije.

„Sindromske skolioze”

Sve tri djevojčice preminule su zbog bolesti koje su pratile skoliozu – tzv. „sindromske skolioze”.

Djevojčica iz Makedonije je u 9-oj godini života preminula zbog predugog čekanja na operaciju deformacije koja nije bila praćena drugim bolestima (komorbiditetom). Stručna literatura upozorava da „liste čekanja na operaciju skolioze” ne bi smjele biti duže od 6 mj. Nakon 6 mj, čekanja nastaju određene promjene koje se više operaccijom ne mogu popraviti. Nažalost, u Hrvatskoj lista iznosi preko 5 god.

Kod neuromišićnih deformacija, bolesnik gubi 20% plućnog kapaciteta godišnje, nepovratno.

Liječenje skolioza ortozom („steznik, korzet”)

Metoda je prikladna za srednje progresivne skolioze u ranijem pubertetu.

Početak: 9 god. Cobb 48 st.
9 god. nošenje ortoze 23 h dnevno
1 godina provedena u gipsu
Rezultat: 18 god., Cobb 48 st.
33 god. rigidna skolioza od cca 80 st.

Primjer nekritičnog forsiranja liječenja ortozom:

Djevojčica je tijekom 10 godina liječena korzetom ( 1 god. sadreni + 9 god. plastična ortoza). Rezultat 10-godišnjeg liječenja je zadržana progresija skolioze na 48 st. Nažalost, u odrasloj dobi skolioza ponovno progredira, u dobi od cca 30 god., bolesnica se mora podvrći složenom operacijskom zahvatu.

Prirođene deformacije kralješnice se ne mogu liječiti ortozama

 

Prirođena deformacija kod djeteta sa neurološkim ispadima. Dijete zbog deformacija ima problema sjedenjem.

KLINASTA RESEKCIJA KRALJEŠNICE

Izvađen klinsti kralješak i korekcija deformacije.

Prirođena kifoza, neurološka ozljeda u 20% slučajeva

Kod dječaka je tek u 12-oj godini prepoznata deformacija kao uzrok neuroloških ispada zbog kojih nije više mogao hodati. Operacijom korigirana deformacija – neurološki brzi oporavak.

Deformacije kao posljedica razvojnih anomalija kralješnice i leđne moždine

 

Kifoza i lordoza

Kifoza i skolioza

U djetinjstvu operacija leđne moždine. Sada nemogućnost sjedenja i problemi sa ozljedama kože zbog enormne deformacije.

Prirođene anomalije sa klinastim kralješcima

Prekobrojni kralješak. Onemogućava normalni balans trupa, inducira novu krivinu iznad anomalije. Operacija učinjena 1987 god., uspješno odstranjen klinasti kralješak i balansiran trup.

Nije postignut efekt resekcije polukralješka. Inducirana sekundarna krivina kranijalno.

Preventivne operacije ranih deformacija

Prirođena skolioze sa sekundarnom krivinom u dobi od 1 god.

Konveksna fiksacija bez fuzije u dobi od 2 god.

Zadržano napredovanje primarne krivine, međutim drastično pogoršanje sekundarne „inducirane” krivine. Ponovna fiksacija, ovaj puta sekundarne krivine.

Dobra kontrola obiju krivina

Rezultat je pojačana lordoza i kraći trup. U dobi od 12 god., dječaku je neophodna definitivna operacija.

B. I., 8 god
Neurofibromatosis
Lordoscoliosis
Vitalni Kapacitet pluća 39%

 

Udubljena kralješnica pritišće pluća.

Privremena operacija 80%

VC 49% post op.

Definitivna, stražnja insrumentacija učinjena u ranom pubertetu.

Operacije rane dječje dobi – korekcije i fiksacije bez fuzije, tako da se omogući daljnji rast ???

 

Pojava spontanih fuziija se čini nmeizbježnom. Za sada se koristimo principom da se učini fuzja apeksa krivine i spriječi rotacija krlješnice. Osim četiri fiksna apikalna vijka, ostali su klizni i omogućavaju slobodno klizanje vijka duž šipke tijekom rasta.

Po odstranjenju vijaka dolazi do brzog neurološkog oporavka.

Progresivna skolioza rane dobi

Još uvijek nema konačnog rješenja

Prednja instrumentacija bez fuzije sa „klizećim vijcima

Zakašnjele operacije

U roku od 4 godine kod djevojčice se u pubertetu razvila ekstremna deformacija

Postoperacijski rezultat

Neuromišićne deformacije

 

RTG

Postoperacijski balans

Adolescentna skolioza

 

INSTRUMENTACIJE

Tijekom 2008 god. patentirana instrumentacija „VKM” (Vladimir Kovač – Patrice Moreau)

B. I. 2000
2013015695

Op.

1.Trajanje 2,5-3 h
2.HCT 0,43 – 0,31
3.Hospitalizacija 8 dana

Zaključak

◦Bez rtg zračenja
◦Bez transfuzije
◦Bez nužne intenzivne njege
◦Bavljenje sportom nakon 3 mj

  

Tri tjedna po operaciji

Analgezija

• Regionalna anestezija
• Eliminacija opijatnih analgetika

Jednostruke skolioze postaju rutinske operacije.

LUMBALNE SKOLIOZE

Klinička važnost

 

Tri najdonja segmenta kralješnice nose preko 90% dinamičkog opterećenj kralješnice. Stoga njihovu mobilnost trebamo maksimalno štedjeti kod operacije skolioze. S druge strane, neliječena lumbalna skolioza progredira i u odrasloj dobi.

 

I u starijoj dobi se blaga deformacija pretvara u složeni medicinski problem.

 

Vrlo je važno zato pokušati korigirati deformaciju donjih sslabinskih segmenata, bez fiksacije istih.

 

Trodimenzionalna studija je ukazala da VKM instrumentacija omogućuje odličnu derotaciju na vrhu krivine od 89%, najdonji fiksirani kralješak je derotiran za 26”. Međutim, povlačenjem ligamenata kralješnice („ligamentotaksija”) se i neoperirani segmenti mogu korigiati za 14% (L4) i 8% (L5). To nije moguće postići standardnim instrumentacijama. Ako se znači dovoljno rano izvrši op. zahvat, može se „spasiti” gibljivost donje slabinske kralješnice.

ADULTNE SKOLIOZE

• Krivina
• Nestabilnost
• Osteoporoza
• Stenoza kanala
• Protruzije diskova
• Dob

Neliječena slabinska skolioza je u odrasloj dobi veliki problem.

Kralješnica je neelastična te ju treba često „lomiti” kako bi se omogućio zadovoljavajući balans. Potrebni su često multipli op. zahvati, tako da stručna literatura navodi sveukupnih 50-80% komplkacija, cca 10% ozbiljnih komplikacija, odnosno 5% mortalitet u najtežim slučajevima.

Vidljivo je da su koštani, spontano nastali spojevi između diskova fiksirali kralješnicu u nepovoljnom, kifoskoliotičnom položaju. Bilo je potrebno kroz trbuh sa konkaviteta pristupiti kralješnici i mobilizirati je.

Tek nakon toga bilo je moguće korigirati krivinu i dekomprimirati živčane korijenove.

Suviše kratka fiksacija, rezultirala je drastičnim spontanim pogoršanjem krivine iznad operacije.

Rezultat je ponovni disbalans i hodn pruga od 50-100 cm.

U takvim se slučajevima ne mogu izbjeći duge fiksacije kalješnice.

Tumori kralješnice

 

• Palijativno operacijsko liječenje
• Onkološko operacijsko liječenje

Patient V.S. No 16432/98

Diagnoza – Metastaza je razorila kralješak i pritisnula leđnu moždinu.
Teško neurološko oštećenje (parapareza)

13 godina nakon palijativnog oslobađanja leđne moždine i stabilizacije kralješnice

Bez tegoba. Dobar sveukupni rezultat je zbog osjetljivosti tumora na onkološko liječenje, ne zbog radikalne kirurgije

Rezistentan tumor koji je razorio nekoliko kralješaka kod 13 godišnje djevojčice i doveo do paralize

Resekcija kralješaka. Prvo se resecirala stražnja polovica kralješnice i učinila fiksacija. U istom aktu i transtorakalna resekcija prednjeg dijela kralješnice. Rekonstrukcija kralješaka pomoću rebra bolesnice.

Kompletni neurološki oporavak?
Recidiv??

Pitanja koja si uvijek postavljamo u kirurgiji tumora

3 mj. poslije

10 mj. poslije

Skoro 10 godina po operaciji nema recidiva

Hondrosarkom križne kosti zdjelice – Djevojka od 18 godina

Stražnja resekcija ¾ krstačne kosti u bloku.

 

Po operaciji nema značajnijih neuroloških ispada.

 

Devet godina po operaciji nema recidiva

 

Godinama se bolesnik žalio na križobolju. Na rtg-u nisu opisane patološke promjene

CHORDOMA

Tumor rezistentan na onkološko liječenje

Tek znaci kompresije živčanog korijena indiciraju MR, ustanovi se da se radi o malignom, rezistentnom tumoru trup krralješka, koji je sada nažalost već probio kost i doveo do kompresije živčanog korijena.

“EN BLOC” RESEKCIJA

 

Cijeli je kralješak izvađen u bloku kako bi se tumor izrezao do u zdravo. Od rebra bolesnika konstruirao se trup kralješka, te učinjena prednja i stražnja fiksacija. Mjesto kompresije živca je samo očišćeno. Nakon 5 godina na tom jestu nastaje recidiv. Tumors nije više operabilan. Činjenica da se zakasnilo sa dijagnozom je imala kobne posljedice.

Problemi po resekciji tumora

 

U dobi od 7 god. ustanovljen maligni tumor (neuroblastom) koji zahvaća kralješnicu i širi se u prsnu šupljinu. U drugoj ustanovi u nekoliko navrata obostranim pristupom kroz prsni koš se pokušao odstraniti tumor.

Dolaskom u KBD se učinio složeni zahvat na kralješnici, resekcijom rebara se prikazao cijeli tumor koji je onda i odstranjen.
Učinjeni su multipli operacijski zahvati kako bi se spriječio nastanak deformacije kralješnice kod djeteta u dobi od 7 godina.

Postlaminektomijska kifoza

Svi pokušaji stabilizacije ostali su bezuspješni.

VC 35%

Kao posljedica operacijske destabiizacije nastaje enormna kifotična deformacija. Prednje podupiranje onemogućeno zbog brojnh priraslica u prsnom košu nakon prethodnih multiplih op. zahvata, te kpaciteta pluća od 30%.

Odlučeno je da se bolesnica uputi u Ženevu na operaciju.

 

Po operaciji djevojka se vraća sa paralizom koja se postupno oporavlja. Ne postiže se trajna stabilnost, šipke pucaju a na leđima nastaju rane (dekubitusi) koje kirurzi plastičari zbog šipki ne mogu sanirati.

 

Pokušaj da tim liječnika pristupi kralješnici kroz prsni koš rezultira prsnućem aorte, hitnom rekonstrukcijom aorte. Djevojka je preživijela operaciju, međutim posljedica rupture je ponovna paraliza.
Napokon se sa kirurzima plastičarima zatvori defekt kože nakon što se složenim zahvatom nakon resekcije i ponovnog spajanja rebara šipke ptisnu u prsni koš sa stražnje strane.

---

3X TORAKOTOMIJA – VC 35%

Shematski prikaz podupiranja deformacije

 

U principu, u slučajevima slobodnog pristupa kroz prsni koš, korekcija kifotične deformacije predstavlja jednostavan op. zahvat.

 

Ukoliko se neurološki oporavi, može se reći da je djevojka pobijedila i tumor i deformaciju.